Prescription et
observance
chez l'enfant et
l'adolescent.
Point de vue du
psychiatre
Ph. Duverger, J. Malka, A. Ninus
Les démarches médicales s’articulent le plus souvent autour de la
prescription médicamenteuse, principe thérapeutique dont le but, dans le
meilleur des cas, serait la restitution de la-dite bonne santé. A la question
du patient qui souffre, l’ordonnance est une réponse ; réponse qui
soulève à son tour des questions et nous incite à réfléchir quant à sa
fonction et sa valeur, particulièrement chez l’enfant et l’adolescent.
Qu'elle place prend le médicament pour le jeune ?
Corollaire de la prescription, l’observance est parfois problématique.
Quelles significations peuvent avoir certains comportements de jeunes face à
leur traitement ? Quelle place pour les parents dans la prescription
à l’enfant ? Ces questions sont complexes et le prescripteur fait parfois
appel au psychiatre.
Quand est-il alors du psychiatre d’enfants face à ces questions ?
Face aussi à ses propres prescriptions ? Quand est-il aujourd’hui, en
France, des modalités de prescription des psychotropes chez l’enfant et
l’adolescent ?
C’est de notre place d’équipe de psychiatres et psychologues pour
enfants et adolescents, invités à travailler au sein d’un Département de
Pédiatrie d’un CHU que nous proposons quelques pistes de réflexion.
PRESCRIPTION ET
SUBJECTIVITE DU MEDECIN
De la "potion magique d’antan", singulière et personnifiée,
il est question à l’heure actuelle de consultations hyper-spécialisées
d’une sophistication telle que le sujet disparaît derrière un arsenal
diagnostique et thérapeutique. Le médecin y perd l’assurance de son acte,
mais aussi une confiance dans un savoir qui lui échappe… Or, la
prescription fait d’autant plus mouche que le médecin y est impliqué.
Ainsi, plus la médecine se développe, plus les prescriptions se multiplient
et plus le médecin recule… Moins il est à l’aise dans une relation
soignante tiraillée et bancale.
Le médecin n’a plus l’image d’un savoir et doit faire appel à
d’autres collègues… Mais déléguer ainsi le savoir, c’est renvoyer au
patient la question : qui croire ? Un corollaire immédiat est que
de plus en plus, le patient n’est plus considéré comme un sujet mais comme
une maladie, un organe que la prescription cherche à cibler, à modifier
(avec toujours plus de précisions). Cette simplification du malade à la
maladie ou à un fragment de corps ne peut aboutir qu’à un malentendu et à
une efficacité parfois aléatoire de certaines prescriptions.
Un autre corollaire de cette évolution est la
qualité de l’observance. Evoquer l’observance, c’est mettre en avant
l’importance de l’acte de prescription et la subjectivité du médecin. Le
prescripteur est celui qui fait lien entre un diagnostic de départ et une
substance proposée (ceci est d’autant plus important qu’il s’agit
d’une pathologie chronique). Le fait de prescrire, de rédiger et signer
l’ordonnance, quel que soit son contenu, renvoie à la maladie,
l’authentifie en quelque sorte, l’assermente, la confirme. Implicitement,
elle positionne le patient sur un "être malade".
De même, le choix d’une prescription introduit
toute une série d’éléments subjectifs dont le prescripteur est le
vecteur. Une prescription est donc toujours ramenée à son prescripteur et à
la question sous jacente de son désir… Qu’est que veut ce prescripteur
?…
A un degré de plus, nous pensons que ce qui
importe, c’est ce que le patient, quel que soit son âge, va projeter sur ce
prescripteur, en fonction de sa problématique. Ce qui pourrait se résumer
par : "qu’est ce qu’il me veut ?"
Effets de mode, effets placebo, effets d’anathème, effets nocebo…
Mais aussi effets de la prescription, surchargée par les multiples dimensions
subjectives, conscientes et inconscientes du prescripteur. Ceci est d’autant
plus important qu’il s’agit d’un adolescent dont le corps se transforme
et inquiète, dont le corps trahit, dans le contexte de pulsions réactivées,
vécues à la fois comme tentantes et dangereuses. La prescription vient
exacerber des questions telles que: "Suis-je normal ?",
"Suis-je comme les autres ?"
Chez l’enfant et parfois l’adolescent, la place
des parents dans une prescription est bien sûr, elle aussi, très importante.
Qui demande quoi ? Qu’est ce que chacun, du médecin, de l’enfant et
de ses parents, attend de l’autre ? Si la question paraît plutôt vite
résolue lors d’une otite ou d’une rhinopharyngite, le problème semble
beaucoup plus complexe devant une instabilité psychomotrice ou un trouble du
sommeil…
OBSERVANCE ET ALLIANCE
THERAPEUTIQUE
Le médicament n’est jamais accepté de façon
durable ; il soulage un temps à l’image d’une béquille mais le
patient semble mal supporter une quelconque modification de son rapport à sa
souffrance… Ce n’est pas nouveau !
L’observance est une problématique aussi
ancienne que la Médecine elle-même… Déjà, Hippocrate remarquait que :
"le médecin doit savoir que les patients mentent souvent lorsqu’ils
disent suivre leurs traitements" (Alvin, 1997).
C’est surtout à partir des années 70 que la réflexion
scientifique, pédiatrique et pédopsychiatrique, s’est développée à ce
sujet. Malgré tous les travaux, cette question reste, aujourd’hui encore,
un thème difficile à aborder. Les regards portés sur l’observance vont
tous dans le même sens :
"Perte de liberté" (Schmitt, 1990),
"Phénomène complexe et difficile à prévoir" (Michaud, 1991),
"Question potentiellement subversive" (Wright, 1993), "Vérité
pénible à dire ou difficile à entendre", "Sujet
embarrassant" (Alvin, 1997), "Entre soumission et révolte" (Marcelli,
1997), "Roulette russe" (Marcelli, 1998), "Mauvais malade,
mauvaise conscience" (Consoli, 1998), "Lapin de garenne le jour de
l’ouverture de la chasse" (un patient, 1999).
Sujet tabou ? Déni ? Sentiment d’échec ?
Silence ? Incompréhension ? Danger ? L'observance paraît se situer entre
"Subversion du sujet et dialectique du Désir" (Lacan, 1966).
Tout soignant est confronté à cette question de
l’observance, phénomène trans-nosographique, multivarié et polyfactoriel.
Et pour ne pas se cantonner aux champs de la médecine
et de la psychiatrie, complétons ce bref survol bibliographique par une référence
littéraire pour le moins instructive : "La pitié dangereuse"
(Sweig, 1939).
Difficile à saisir, la définition de
l’observance reste large: "degré de concordance entre le comportement
d’un individu – en terme de prise médicamenteuse, suivi de régime ou de
style de vie – et la prescription médicale" (Haynes, 1973).
L’observance est complexe et se décline de multiples façons, depuis la fidélité
exemplaire au refus complet. Elle apparaît comme un reflet du vécu
existentiel de la maladie.
Le terme anglo-saxon est compliance…
Ce qui n’est pas loin de la complaisance, avec toute la dimension affective
que cela comporte… Désir de plaire et soumission ne sont pas loin…
Notons au passage que l’alliance thérapeutique du jeune doit être
différenciée de l’observance. Un enfant ou un adolescent peut entretenir
une très bonne relation thérapeutique mais s’avérer incapable de
respecter les prescriptions (rendez-vous, régimes, traitements…) et à
l’opposé, un autre peut respecter une très bonne observance mais sans
alliance thérapeutique. De même, la non-observance "ordinaire"
doit être distinguée des comportements de rupture voire d’attaque du
corps.
Enfin, aucune analyse de l’observance n’est
valide si elle n’aborde pas la place des parents. En effet, les conduites de
rupture de traitement s’observent d’autant plus que le contexte familial
n’est pas contenant… Il s’agit là d’une autre alliance thérapeutique,
celle des parents, que le médecin devra prendre en compte.
STATUT DU MEDICAMENT ET
ELEMENT DE LANGAGE
Statut du médicament
Dans la prescription, le médicament peut revêtir
plusieurs statuts (Basquin, 1997) que nous ne ferons qu’énumérer :
· Celui, en premier lieu, d’objet transitionnel.
Il est en position tierce dans la relation et vient comme représentant de la
perturbation biologique ou du conflit caché. Il donne à voir ce qui est
dissimulé, dans le corps ou dans la pensée.
· Il est aussi support de projection d’un interne
inaccepté, objet sur lequel vont se focaliser et se projeter les affects et
les conflits. En situation
d’insupportable, le jeune va s’en prendre à cet objet, le médicament.
· C’est aussi un représentant symbolique du thérapeute
et des relations entretenues avec lui et donc de la charge d’attente qui
s’attache à lui. En ce sens, l’attitude face au médicament est
l’expression d’une manifestation de la relation,
transférentielle.
· Le médicament touche au Réel du corps, indicible
et parfois insupportable. Il franchit la barrière de la limite corporelle et
s’affronte à ce qui est mauvais dans le corps. Il témoigne en cela de la
maladie.
· C’est aussi parfois un objet de jouissance.
Alors, le médicament est soumis à des manipulations de type pervers. Scénarios
sadiques ou masochistes, rituels rigides, en sont des exemples.
· Objet contra-phobique enfin. Tant pour le médecin,
plus ou moins rassuré, qui prescrit avec l’idée entretenue d’avoir fait
quelque chose que pour le jeune et le plus souvent sa famille. Certaines
classes de médicaments (veinotoniques…) reposent plus sur l’empirisme que
sur de réelles données scientifiques. Ainsi beaucoup de médicaments sont
investis de fonctions thérapeutiques qui s’attachent plus à des croyances
qu’à des réalités.
Elément de langage
La maladie, le médicament, sont de nouveaux
signifiants injectés dans le discours familial. Comme tout signifiant, ils
renvoient à des représentations, représentations imaginaires de la maladie,
elles-mêmes représentations imaginaires du corps dont le fonctionnement (ou
la géographie) est parfois lointain(e) de ce que nous avons appris et qui
nous font sourire. A titre d’exemple : le classique "infractus"
ou bien encore, dans la bouche de cette adolescente parlant de sa maladie
comme d’un "lupus énigmateux dissimulé !". Ou cet autre
adolescent épileptique précisant qu’il avait bien pris "sa dékapine
!".
En ce sens, le médicament est un élément de
langage, une réponse à un discours (celui de la médecine, de la science).
L’ordonnance voudrait d’ailleurs conférer à ce discours un ton impératif:
j’ordonne !…
Le médicament est un élément de négociation, de
communication. Dans cet échange, Il est parfois aussi un élément
d’opposition de logiques (logique médicale – logique de l’enfant)
d’opposition de savoirs (savoir scientifique – savoir du sujet). C’est
le cas de ces adolescents insuffisants rénaux greffés que nous avons
rencontrés. Après une dizaine d’années de greffe, de traitement
anti-rejet, même quand biologiquement tout s’est bien passé et lorsqu’il
est question d’une nouvelle greffe rénale, c’est le refus ! Ils préfèrent
la dialyse ! Autre logique… Autre savoir…Autre discours… Ces
adolescents nous rappellent ici que la logique du sujet n’est pas toujours
d’aller dans le sens du bien!
Ainsi, prendre ou ne pas prendre son médicament
(ou ne prendre qu’une partie de son traitement), c’est vouloir dire
quelque chose. C’est signifier quelque chose au médecin… Et à soi-même.
Ici, l’observance est considérée comme le résultat
d’un compromis; compromis entre savoir et ignorance, entre soumission et déni.
Quand l’adolescent "triche", c’est un refus de savoir…
"Il triche comme s’il ne savait pas" (Marcelli, 1997).
La conduite d’un traitement devra prendre en
compte ces remarques qui, si elles ne garantissent en rien une meilleure
observance, permettent cependant d’avancer dans la compréhension de ce qui
se joue dans la relation avec le jeune (et sa famille).
Pendant bien longtemps, les psychiatres d’enfants
mettaient en avant leurs réticences voire leurs résistances à prescrire des
psychotropes. Ces positions étaient confortées par le peu de médications à
visée psychique ayant une AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) pour les
moins de 15 ans. Préjugés négatifs ? Principe de précaution ? A
priori ? Craintes des effets secondaires à un moment clé du développement ?
Craintes de dépendances psychiques ou physiques ? Options théoriques et
références psychanalytiques ? Considérations éthiques ? Inquiétudes
quant aux éventuels abus et « dérapages » ?…
La particularité des psychotropes semble venir du
fait que leur cible est de l’ordre de la pensée, de l’intimité de l’être…
Qu’ils toucheraient à l’indicible, qu’ils viseraient la subjectivité.
Ces prescriptions soulèvent donc des questions à
plusieurs niveaux.
Du côté de l’enfant et plus encore de
l’adolescent, la prise d’un médicament qui serait sensé changer le cours
de la pensée ou modifier les émotions n’est pas sans inquiétude. Le plus
souvent, le jeune ne demande rien…
Du côté des parents, la demande d’un médicament
pour modifier le comportement de leur enfant ou les attitudes de leur
adolescent, pose question. Que signifie l’attente, plus ou moins
miraculeuse, d’un médicament qui ferait faire les devoirs à la maison, qui
rendrait toujours joyeux, qui rendrait sage ou qui ferait dormir ?
Et du côté des psychiatres d’enfants, qu’en
est-il des prescriptions de psychotropes ?
En mai 2000, paraît un article retentissant sous
la forme d’un impératif : « Ne bourrez pas les enfants de
psychotropes ! » (Bursztejn & coll., 2000). Article qui n’a
rien d’une ordonnance mais se veut un cri d’alarme. Il reprend notamment
une récente enquête américaine décrivant la dérive des prescriptions de
psychotropes aux enfants : prescriptions triplées entre 1991 et 1995. Il
dénonce la mauvaise influence du modèle américain en France et se termine
par un positionnement clair :
-
Les enfants
méritent mieux qu’une approche seulement médicamenteuse de leurs troubles
et de leurs difficultés psychiques
-
Le réductionnisme
opératoire des prescriptions médicamenteuses n’est en rien un progrès de
la pensée et de la qualité des soins.
-
Les développements
de la psychiatrie du bébé et de la psychiatrie périnatale nous incitent à
une particulière vigilance quant à l’utilisation des chimiothérapies.
-
Les enfants
et leurs familles ont droit à une approche pluridimensionnelle des troubles
psychiques. La prescription de psychotropes peut y trouver sa place mais une
place non exclusive, prudente, modérée et qui soit clairement inscrite dans
un projet de soins, global et cohérent.
Simultanément, parait en mars 2000, une enquête
nationale portant sur les habitudes de prescription de 733 psychiatres
d’enfants, en France (Thévenot & coll.,2000). Cette enquête souligne 2
manques fondamentaux :
-
Le peu d'études
et le manque de données épidémiologiques concernant les prescriptions de
psychotropes chez l’enfant;
-
Le manque de
formation des psychiatres d’enfants dans ce domaine.
Elle confirme certains comportements paradoxaux des
prescripteurs :
-
Prescriptions
privilégiées de molécules anciennes, malgré leurs effets secondaires plus
délétères qu'avec les nouvelles molécules.
-
Prescriptions
empiriques, le plus souvent.
-
Prescriptions
dans des pathologies où ont eu lieu le moins d’études et réticence de
prescriptions dans des domaines très explorés.
Le problème fondamental reste donc celui du sens
du symptôme de l'enfant. Et la
prescription ne peut s ‘appuyer sur la seule considération
symptomatique mais impose un véritable diagnostic clinique, avec évaluation
précise de la situation psychique, cognitive, relationnelle et affective du
jeune patient.
Ainsi, toute prescription de psychotrope à un enfant ou à un
adolescent, outre les précautions d'emploi et les contre indications, soulève
les problématiques suivantes :
-
Risque
d’occultation des problèmes intra-psychiques avec soumission à la solution
médicamenteuse.
-
Accentuation
de la relation de dépendance psychique du jeune.
-
Mise en évidence
de son incapacité interne à trouver des solutions, à mobiliser ses
ressources pour surmonter des difficultés.
-
Sentiment de
n’avoir pas été compris dans l’origine psychique de sa souffrance.
-
Interférences
avec les modifications pubertaires.
-
Démission
de la famille ; le psychotrope se substituant à l’abord et la résolution
des conflits intra familiaux.
VALEURS
PSYCHOPATHOLOGIQUES DE LA NON-OBSERVANCE
Les réticences initiales d’un enfant ou un
adolescent à une bonne observance sont normales. Elles s’inscrivent dans
une dimension interactive et intra-psychique. "Un adolescent n’aime pas
se soumettre. A tout prendre, il préfère se démettre…" (Marcelli,
1990). Nous pensons que la non-observance est un comportement
"normal", sous réserve que l’essentiel des soins est préservé.
Cette non-observance peut avoir plusieurs
fonctions:
· Celle d’une tentative, certes maladroite, de
prise de distance par rapport aux parents, au médecin, au corps malade.
· L’essai de ré-appropriation du corps; un corps
malade parfois envahi par les soins médicaux.
· La recherche d’un espace de liberté, si
importante à l’adolescence… Même s’ils montrent là que la liberté,
c’est sans doute ce qu’il y a de plus difficile à gérer.
· Une fonction de lien où le jeune, par sa
non-observance, se rappelle à notre bon souvenir voire, à un degré de plus,
nous « prend la tête »…et empêche tout relâchement du lien,
tout espacement des consultations. Alors il s’agit d’une fonction
d’emprise sur le thérapeute, sur les parents.
La
réponse à une pulsion.
· L’appel à l’intérêt de l’autre, mais
d’un intérêt respectueux de l’évolution affective ("Je ne suis
plus un bébé"), du souci d’affirmation, des remaniements psychiques
internes, des suscitations nouvelles, du sens que prend le symptôme.
De même, sont repérables certaines significations
de la sur-observance : soumission trop grande, quête incessante d’ascétisme
(Alvin et Marcelli, 2000). Parfois, c’est une hyper intellectualisation avec
aspect de trop sérieux qui vient signer des modalités de défense contre
l’angoisse. Probablement que si les dangers de la non-observance sont
faciles à prévoir, ceux de la sur-observance sont tout aussi problématiques,
d’un point de vue psychique, avec parfois des adolescences qui ne se font
pas.
La question du désir (de l’Autre) / Le besoin et
la demande
La vraie question du désir pourrait être celle du
bonheur ; elle viserait profondément une maîtrise idéale de notre
existence qui nous conduirait hors de la vallée des larmes, de ce monde-ci où
tout n’est qu’illusion, et parfois souffrance… A l’adolescence, cette
quête est vivace, ardente… Le désir est brûlant…
La maladie (particulièrement si elle est
chronique) vient enrayer cette quête du bonheur ; elle vient à
contresens de l’épanouissement et de cette illusion d'une liberté
nouvelle…
Alors,
qu’en est-il alors du désir ?
"Le désir, disait Lacan, est la métonymie de
l'être".
Pour mieux percevoir ce dont il s'agit, nous
pouvons peut être nous servir de quelques métaphores. Prenons par exemple
celle de la ceinture de sécurité; obligation légale,
"prescrite"… pour notre bien ! Qu'en est-il dans la réalité de
notre quotidien ? De même pour les limitations de vitesse… Nous connaissons
les dangers et les risques de ne pas suivre la règle !…Mais qu'en est-il
pour tout un chacun dans la réalité de tous les jours ?
La prescription médicale (médicaments, régimes…)
se complique de la relation inter humaine et pour analyser cette question du désir,
il convient de la mettre en articulation avec le besoin et la demande.
Que l’on ait besoin d’un traitement et que
l’on sache la nécessité de ce traitement… Cela est bien… Mais qu'en
est-il de notre attitude face au médicament ? La question centrale est-elle
celle du médicament ? N’y a t-il pas derrière la question du
traitement et du médicament, une autre question qui serait :
qu’attend-t-il de moi ? Et le corollaire : qu’est ce je suis prêt
à donner ?
Il existe toujours un écart, une faille entre la
demande et le désir.
Le désir ne provient pas du besoin (manque
objectif) ni de la demande (expression langagière), mais prend place entre
eux. En demandant à l’Autre de combler ce qu’il n’a pas, le sujet fait
l’expérience qu’il est en défaut et qu’il ne réclame pas l’objet
mais l’amour, c’est à dire la possibilité de combler le besoin sans pour
autant s’aliéner totalement dans la dépendance de l’Autre.
Ainsi, le besoin vise un objet spécifique et
s’en satisfait. La demande est formulée et s’adresse à autrui ; si
elle porte encore sur un objet, celui-ci est pour elle inessentiel, la demande
articulée étant, en son fond, demande d’amour. Et le désir ? Il naîtrait
de l’écart entre le besoin et la demande ; il est irréductible au
besoin, car il n’est pas dans son principe relation à un objet réel, indépendant
du sujet, mais au fantasme ; il est irréductible à la demande, en tant
qu’il cherche à s’imposer sans tenir compte du langage et de
l’inconscient de l’autre, et exige d’être reconnu absolument par lui.
Cela explique pourquoi nombre de sujets demandent
des traitements, nous disent les prendre mais que la vérité est toute autre
(au grand drame du médecin). Avoir envie de bien faire ne garantit en rien ce
qu’il en est de son désir (tant du côté du jeune que du médecin). Le désir
est irrationnel ; parfois, il fait désordre ! (Cela n'empêche pas
qu'il puisse se travailler…)
Et en pratique, si le médecin, qui a ses idées
sur les besoins de l’enfant ou de l’adolescent, s’en mêle et, à la
place de ce qu’il n’a pas, le gave de la bouillie étouffante de ce
qu’il a, c’est dire qu’il confond ses soins avec le don de son amour.
C’est l’enfant que l’on nourrit avec le plus grand amour qui refuse la
nourriture et joue de son refus comme d’un désir (anorexie mentale).
Confins où l’on saisit comme nulle part que la haine rend la monnaie de
l’amour, mais où c’est l’ignorance qui n’est pas pardonnée…
Autrement dit, le mieux à tout prix peut se révéler être l’ennemi du
bien.
Le rapport au savoir / Les croyances et les attentes
Le médecin est dans une position de savoir ce qui
est bon pour son patient. Savoir universitaire, expérience clinique… De sa
place, le médecin sait, explique, éduque, renseigne, voire ordonne.
Le savoir de l’enfant est tout autre. Même une
bonne connaissance de sa maladie n’est pas synonyme de bonne observance. Et
pour certains, c’est parfois le désir de n’en rien savoir… Le résultat,
c’est le quiproquo, l’oubli, l’erreur… Et parfois, la non-observance.
Les croyances et les attentes de l’un ne sont pas
superposables à celles de l’autre. Sans
doute faut-il aborder ces questions ensemble avec l’espoir de créer un véritable
espace d’authenticité et de réciprocité dans la relation de soins, une écoute,
un espace de choix, de droit à l’erreur. La non observance est un phénomène
partagé entre le jeune patient et le médecin.
Partagé aussi avec les parents du jeune. Les
attentes des parents ne sont pas des plus simples à gérer. Teintées
d’angoisse et mêlées de croyances, les demandes parentales sont souvent
pressantes et dans certaines occasions vont jusqu’à étouffer leur rejeton
et influencer le médecin.
La place du médecin s’en trouve encore plus
complexe. C’est alors une raison de l’appel au psychiatre.
UNE PLACE POUR LE
PSYCHIATRE ?
Dans le contexte de la maladie chronique, le
psychiatre est souvent appelé quand ça va mal… Et par exemple quand
l’adolescent ne prend plus son traitement… Quand il échappe. Est-ce pour
autant le meilleur moment pour solliciter une "consultation psy." ?
N’y aurait-il pas intérêt à proposer une rencontre, un premier lien au
cours des mois suivant la découverte de la maladie et alors à situer le
psychiatre comme une offre, une possibilité plutôt que comme un pompier
chargé d’éteindre le feu ?
Le psychiatre ne doit pas devenir une contrainte
supplémentaire pour le jeune, car alors, aucun travail n’est possible. La
consultation psy. ne doit pas être demandée comme on demande une glycémie !
Pour le psychiatre (dans la situation de
non-observance), il ne s’agit pas de prendre en charge mais « en décharge »,
de permettre une ouverture, d’autoriser l’échappement pour respirer et décaler
le propos ; de permettre à l’enfant ou l’adolescent de devenir sujet
de ses soins, acteur à part entière de ses choix et de sa prise en charge
(et non de rester "objet passif de soins") ; de reconnaître et
de l’aider à identifier lui-même sa place au sein du groupe et de sa
famille (Pommereau, 1997). C’est là un subjectivisme impliquant le passage
d’une certaine passivité à la conquête d’une certaine maîtrise.
En guise de conclusion, rappelons que le traitement
ne se réduit pas à la prescription et que, citant Basquin, l'idéal du bien
traiter, c'est "accepter de travailler dans le paradoxe, dans la
contrainte, dans les oppositions, dans le manque. Viser l'idéal et construire
l'imparfait. Garder la cohérence et s'accommoder du discontinu. Cultiver
l'ambition thérapeutique en même temps que se satisfaire de n'être qu'un
gagne-petit. Combiner le pouvoir et l'impuissance… Mais toujours croire en
l'avènement meilleur d'un sujet" (Basquin, 1998).
Et comme témoin, nous sommes là pour témoigner,
écouter, prendre note… réagir aussi… à ce que le jeune nous donne à
observer. En se rappelant que "tricher" un peu avec le médicament,
ce n’est peut-être pas bien d’un point de vue somatique… Mais cela peut
être bénéfique sur le plan psychique.
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267-270.
Auteurs
:
Philippe
Duverger est Professeur de Psychiatrie de l'Enfant et de l'Adolescent,
Jean
Malka est Psychiatre, praticien Hospitalier,
Audrey
Ninus est Psychologue,
et
travaillent dans la Clinique de l'Adolescent et le Service de Psychiatrie de
l'Enfant et de l'Adolescent
du
Centre Hospitalier Universitaire d'Angers
49033
- Angers Cedex 01
Tél.
: 02 41 35 44 42
Fax
: 02 41 35 49 34
Email
: PhDuverger@chu-angers.fr
Résumé
:
De
notre place de psychiatre et de psychologue d'enfants et d'adolescents, invités
à travailler au sein d'un Département de Pédiatrie, nous proposons quelques
pistes de réflexion autour des questions de la prescription et de
l'observance médicamenteuse.
Au-delà
des effets thérapeutiques attendus de la molécule, nous déclinons ce qu'il
en est de la place, du statut et des représentations du médicament pour
l'enfant. Nous évoquons les particularités des psychotropes. Enfin, nous
abordons certaines significations psychopathologiques de la non-observance et
la place importante de l'alliance thérapeutique.
Mots
clés :
Prescription,
observance, psychotrope, pédopsychiatrie.