ADOLESCENTS DIFFICILES:
entre
AUTORITÉS
et
SOINS
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QUELLE LOI POUR FAIRE TIERS CHEZ
LES ADOLESCENTS ETATS LIMITES
M.
BOTBOL
Si
l’on en croit les discours de nos équipes, la loi est un outil central
des traitements institutionnels des adolescents présentant une tendance au
passage à l’acte notamment dans le cadre d’une pathologie limite. Dans
ces situations, on attend de la loi qu’elle participe à la fonction
contenante de l’institution en venant fixer des limites qui s’imposent
à tous, avec au fond cette idée, que cette limitation va conduire le sujet
à la reconnaissance interne de la tiercéité qui est l’un des principaux
objectifs de nos soins dans ces situations cliniques.
On
attend donc de la loi qu’elle limite la tendance à l’omnipotence que
l’on retrouve si souvent chez ces patients, mais aussi dans les équipes
de soins soumises à l’induction contagieuse de mécanismes
d’identification projective, eux aussi particulièrement fréquents dans
ces configurations cliniques qui se caractérisent tout particulièrement
par une tendance à agir dans la réalité externe la conflictualité que
l’espace psychique interne ne peut contenir.
Si
ce point de vue parait peu
contestable comme principe, les débats ressurgissent dès lors qu’il
s’agit de décider de son application, c’est-à-dire dès lors qu’il
s’agit de décider quand recourir à
l’exercice pratique de la loi.
Devant
telle ou telle exaction des adolescents dont nous avons la charge, quand
faut-il faire appel à la loi d’airain de la réalité externe ? Quand,
autrement dit, faut-il « passer à l’acte » juridique ou
réglementaire et faire appel à la réalité du droit ou à l’exercice
implacable des règles institutionnelles ? Quelle autre transgression
devra-t-on au contraire tolérer, en la « reprenant » dans le
cadre des soins, cadre qui est certes référé à la loi mais n’appelle
pas constamment à son exercice explicite. Autrement dit, quelle
transgression doit être supportée dans le cadre des soins, et quelle autre
impose le recours à l’autre ou à l’ailleurs du juridique ?
Ces
questions sont d’autant plus cruciales que les exemples ne manquent pas où
l’exercice implacable des règles ou des lois signifie la fin des soins, au
nom du bien, tandis que l’omnipotence de l’équipe que l’on prétendait
limiter par le recours à la loi se trouve souvent déplacée sur le choix
d’appliquer ou non les règles et les lois dont l’exercice est
inconstant.
Bien
loin d’être la panacée
universelle que certains discours décrivent, la loi interroge donc sur son
domaine d’application en clinique et sur les conditions de son efficacité
dans certaines organisations psychopathologiques, notamment celles qui,
comme les Etats Limite présentent la double particularité de fragiliser la
tiercéité tout en favorisant le passage à l’acte.
Comme
le précise Masterson (1971) et beaucoup d’autres, l’Etat Limite est en
effet une organisation dont la cohérence
n’est pas symptomatique mais psychopathologique avec un centre de
gravité (Misès, 1990) qui se situe entre l'organisation névrotique et
l'organisation psychotique.
Sur
cette base se sont développés des points de vue psychopathologiques très
divers, chaque auteur abordant la question par l'un de ses bouts. Se dégagent
néanmoins quelques points d'accord essentiels, dont nous retiendrons ceux
qui sont les plus pertinents pour notre propos d'aujourd'hui.
Le noyau psychopathologique des États limites paraît
être la nécessité de
recourir aux éléments du monde extérieur pour combler les lacunes du
fonctionnement imaginaire interne. En ce sens "l'État Limite est
essentiellement anaclitique"
comme le dit Bergeret (1970).
Ce
n'est le cas :
•
Ni de l'organisation névrotique où le fonctionnement psychique est
suffisamment autonome de la réalité extérieure pour s'appuyer sur elle
sans en dépendre,
•
Ni de l'organisation psychotique où la rupture de contact avec la réalité
conduit à la construction d'une néo-réalité délirante.
Autrement
dit et du point de vue de la relation d'objet, les états limites ne sont
pas anti-objectaux comme la psychose, mais leur objectalité est instable,
étroitement dépendante de la concrétude de l'objet externe, et
constamment soumise à la double menace de l'intrusion et de l'abandon.
Cette
problématique psychopathologique centrale résulte de diverses défaillances
repérées dans les Etats Limite par tous les auteurs psychanalytiques, même
si elles sont diversement valorisées par chacun d'eux :
Ø
Défaut de l'imaginaire et du préconscient : (Mises, 1990) Ceci est notamment manifeste en ce
qui concerne le registre de la
transitionalité qui est en échec. La transitionalité, c'est à dire
au sens de Winnicott, l’espace que le sujet crée entre lui même et
l'objet externe de telle sorte que, dans cet espace, la question de savoir
ce qui est à lui et ce qui est à l'autre ne se pose pas parce qu'elle est
recouverte d'un halo d'illusion de continuité. Autrement dit, c'est quelque
chose qui, en se situant entre l'objet interne et l'objet externe, permet
d'amortir les effets de la réalité externe et de réduire ainsi la dépendance
à l'objet externe.
Avec
la défaillance de ce registre on constate que la possibilité de mobiliser
les objets subjectifs est limitée ou contre investie, interdisant leur
utilisation pour dépasser les désillusions et éviter de dépendre de
l’objet concret et du double risque auquel il expose le sujet :
l’intrusion ou l’abandon.
Ø
Défaut d'élaboration de la position dépressive
et de la triangulation oedipienne
qui rendent notamment impossible l'élaboration de l'ambivalence de l'objet
et l'intégration des angoisses de séparation. Bergeret (1970) et Kernberg
(1967) insistent plus particulièrement
sur ce point.
Ø
Défaut
d'étayage précoce :
obligeant le sujet à élaborer des solutions de colmatage. C'est un point
essentiel pour Masterson (1971) qui fait des états limites,
notamment à l'adolescence, une conséquence d'un arrêt du développement
du moi incapable de dépasser la deuxième phase du processus de séparation
individuation.
Dans ces différentes perspectives, le contact avec
la réalité
n'est activement maintenu qu'au prix de mécanismes mentaux archaïques
où dominent le clivage, l'identification projective, l'idéalisation ou le
déni, réduisant le potentiel psychique du moi. L'objectif de ces mécanismes
de défense psychique est de protéger le narcissisme en luttant contre la
souffrance dépressive et contre la mentalisation, et en ramenant les
investissements de l'objet vers le narcissisme.
En découlent des fonctionnements pathologiques
comme :
·
La mise en acte impulsive à effet de décharge,
sous tendue par une mentalisation aussi réduite que possible.
·
Le surinvestissement du monde externe, du corps, et
de la sensation aux dépens de la pensée, du monde interne, et des
mouvements qui les traverse.
·
La lutte active contre la dépendance psychique et
contre le paradoxe qui fait que, « ce dont l’adolescent à le plus besoin
est ce qui le menace le plus parce qu’il en a besoin », ce qui le
menace le plus de cette dépendance à l’égard de l’objet qui constitue
en elle même une blessure narcissique intolérable.
·
Devant
la dépendance que ce paradoxe révèle, l’adolescent limite va
d’ailleurs l’inverser en un désir d’emprise qu’il attribue à cet
autre dont il redoute de dépendre, solution qui paraît somme toute
narcissiquement plus supportable qu’un pur et simple constat de sa dépendance.
Il
reste que la confrontation à ce paradoxe logique (Roussillon, 1981) est généralement
inévitable pour les adolescents limite en particulier Comme l’a bien
montré Winnicott (1969), ce type de paradoxe est même un puissant levier
du développement puisqu’il permet d’articuler des couples d’opposés
qui sont fortement activés dans les moments de mutation : dedans
dehors, continuité discontinuité, et, dans le paradoxe que nous venons
d’évoquer plus haut, narcissisme et objectalité.
Paradoxe
potentiellement positif donc s’il peut être supporté et supportable sans
que l’adolescent en souffrance n’ait besoin de le réduire en opposition ;
paradoxe positif bien que sa mise à jour sous l’effet des mutations de
l’adolescence ait un effet subjectivement pénible car elle sort la
paradoxalité de son lieu psychique d’accueil habituel : l’espace
transitionnel et son aire d’illusion, qui permettent de tolérer et de
faire fructifier le paradoxe grâce ou flou et à l’ambiguïté dans
lequel ils le maintiennent.
Pour
que le paradoxe soit supporté, il faut en effet qu’il reste recouvert
d’illusions ce qui suppose que l’espace transitionnel soit suffisamment
préservé et fonctionnel, qu’il résiste en somme aux coups de la
question brutale que pose le changement et la psychopathologie.
Dans
le cas contraire, le paradoxe ne peut plus être tenu et l’opposition
terme à terme remplace le paradoxe qui permettait la coexistence de ces
termes en procédant à un changement de niveau. Dans le paradoxe que nous
évoquions tout à l’heure cela revient à opposer terme à terme,
investissement narcissique et investissement objectal, l’investissement de
l’objet devenant hémorragique pour l’investissement narcissique.
On
entre alors dans un conflit qui devient insoluble tout en imposant une résolution
urgente ce qui a deux conséquences :
1
- tout objet qui devient significatif pour ces adolescents limite devient du
même coup source d’une menace de dépendance que l’adolescent inverse
en désir d’emprise qu’il lui attribue. L’objet perd ainsi toute
fonction tierce au fur et à mesure de l’importance concrète qu’il
prend pour le sujet et de la sollicitation qu’il fait de sa dépendance.
Cette « détiercéification » atteint tout ce qui vient de
l’objet, tous ses attributs, qui sont conçus comme autant de manœuvre
pour augmenter son pouvoir d’emprise. Dans la mesure où c’est la tiercéité
même qui se trouve ainsi attaquée, il n’y a aucune raison que la loi échappe
à cette dérive : elle devient, elle aussi, un attribut de l’objet qui y
fait appel.
2
- face à cette opposition narcissico-objectale, le sujet va, pour maintenir
l’équilibre psychique de son moi, avoir recours de manière prévalente
au surinvestissement de la réalité externe perceptive et motrice, sous la
forme d’agir ou de conduite, pour contre investir son monde interne défaillant.
En
regroupant les deux propositions précédentes on pourrait donc dire que, c’est
précisément dans les cas où les agir sont les plus probables, c’est-à-dire
les cas ou l’exercice des règlements et de la loi sont le plus couramment
sollicités, que la fonction tierce de l’objet est la plus précarisée.
Autrement
dit, c’est dans les cas où l’appel à la loi serait le plus utile que
la loi court le plus le risque d’apparaître comme un des attributs
de l’objet qui se charge de la rappeler, une arme pour servir le
projet d’emprise qu’on prête à cet objet. Pour l’adolescent en
souffrance, ce n’est donc pas un facteur limitant ou apaisant mais
l’instrument d’un duel sans tiers
possible facteur d’une excitation exacerbée.
La
loi participe alors à la relation d’emprise réciproque et à la nécessité
de recourir à l’acte. N’échappant pas au processus de « détiercéification »
elle devient fondamentalement excitante en participant à une indifférenciation
totalitaire qui met le sujet dans une situation d’impuissance d’autant
plus insupportable qu’elle trouve souvent écho dans son histoire antérieure,
réelle ou reconstruite.
Face
à ce constat, que l’on peut faire si fréquemment, il nous faut, en tant
que soignant, trouver une autre voie. Une autre voie lorsque cela est
possible, c’est-à-dire lorsque l’exercice de la loi d’airain de la réalité
externe n’est pas imposée par la loi et la logique juridique.
Cette
autre voie se base sur le constat que contrairement à la loi, la tiercéité ne se décrète pas. C’est-à-dire le constat que la
tiercéité n’obéit pas à la loi mais est au contraire le pré requis de
son efficacité puisqu’elle est seule à même de permettre à
l’exercice de la loi de ne pas constituer une attaque supplémentaire
contre la tiercéité.
Insensible
aux décrets la tiercéité doit donc se construire et c’est une des tâches
essentielles de nos institutions que de le faire, pas à pas, en
s’appuyant sur les interactions du quotidien ou sur des médiations plus
spécifiques, activités où les objets sont présents même si ils
s’attachent à ne pas s’imposer trop lourdement dans la vie du sujet qui
craint de dépendre d’eux.
C’est donc par un aménagement progressif de
l’environnement soignant du
patient (Botbol,
2000) que l’on va lui permettre de
remettre en route les processus transitionnels et les illusions qu’ils
autorisent. On peut ainsi ramener le paradoxe dans le flou de
l’illusion qui le rend tolérable. Ceci permet au sujet de reprendre le
risque d’investir l’objet comme tiers, dès lors que cet investissement
ne s’oppose plus à la défense de son narcissisme. La loi peut alors
retrouver la fonction différenciatrice qu’elle avait momentanément
perdue.
Une
vignette pour illustrer ce propos :
Valérie
est une jeune fille de 18 ans
entrée à la clinique pour un syndrome dépressif sévère. Elle rapporte
une histoire abandonnique et traumatique, paraît avoir vécu d’expédients,
s’est droguée, prostituée, etc…
Dans
le service elle échappe à tout, et à tous, se réfugie à l’extérieur
de l’établissement ou dans sa chambre, passe son temps à fumer du
haschich ou à s’intoxiquer autrement, seule ou avec un autre patient dont
la problématique est proche.
Avec
elle les seuls échanges « thérapeutiques » sont marqués du
sceaux du réglementaire : ils ont lieu avec l’objectif de « reprendre »
les transgressions concernant les sorties ou l’usage de toxiques. Devant
le peu d’effet de ces « reprises » il est maintenant question
d’appliquer strictement les règlements et donc de la faire sortir pour
raisons disciplinaires. Lors de la synthèse qui précède cette décision,
qui paraît inéluctable, les propos des soignants font apparaître à quel
point les modalités de leurs interventions les éloignent de leur idéal
soignant. Ils se vivent comme des policiers sans autre intention que celle
de réprimer. Proposition leur est alors faite de développer, dans le
service, des médiations thérapeutiques qu’ils n’envisageaient jusque là
qu’avec une certaine réticence, pour des raisons vaguement corporatistes.
Notre idée explicitée est de donner à l’équipe et à la patiente
l’occasion de déplacer le conflit sur une exigence plus « thérapeutique ».
Les soignants acceptent cette proposition, « pour voir ».
Malgré
la résistance de la patiente et ses transgressions constantes du programme
proposé, le travail du cadre sort alors de sa focalisation excessive sur le
respect des interdits légaux et réglementaires, pour entrer dans une
interaction plus directement centrée sur les soins proposés, notamment
autour de la participation de la patiente aux médiations thérapeutiques
qui lui sont indiquées.
Valérie
quitte progressivement sa position de refus systématique et entre alors,
subrepticement, dans le cadre qu’elle utilise pour dire son refus de ce même
cadre. Progressivement, elle investit néanmoins positivement certains
soignants, auxquels elle exhibe son autonomie, mais sur lesquels elle peut
maintenant s’appuyer autour de l’alibi que lui donnent des activités créatrices
dans lesquelles elle réussit de façon narcissisante pour tous. Ceci
l’autorise finalement à accepter de demander les soins dont elle a besoin
(y compris physiquement). Son attitude reste certes globalement
transgressive, mais il s’agit pour l’essentiel de transgression
dans le cadre. Les transgressions qui échappent au cadre, échappent au
cadre, mais elles sont beaucoup plus contenues par la patiente qui a évolué
dans son rapport à elle-même et aux autres.
Parallèlement
Valérie continue de diversifier considérablement ses intérêts, elle
vient de réussir son Bac, ce qui était difficilement envisageable au début
de cette prise en charge.
Bibliographie
·
Bergeret J. : Les états limites – Revue Française de Psychanalyse, 1970,
34, 4, 601-633.
· Botbol M., Papanicolaou G., Balkan T : Soigner les
états limites au quotidien - Une "psychothérapie par
l'environnement"; Enfances et Psy, 2000, 12, 96-104.
· Jeammet Ph. : Réalité interne et réalité
externe à l'adolescence, Revue Française de Psychanalyse, 1980, 44,
481-521.
· Jeammet Ph. : Les destins de la dépendance à
l’adolescence. Neuropsychiatrie de l’Enfance et de l’Adolescence,
1990, 38, 4-5, 190-199.
· Kernberg O. : Border line
personnality Organisation, J. Am. Psychoanal. Assoc. 1967, 15, 641-685.
· Masterson J.F. : Diagnostic et traitement du
syndrome Border Line à l'adolescence, Confrontation Psy. 1971, 7, 125-155.
· Mises R. : Les pathologies limites de l'enfance.
1990, PUF, Paris
·
Roussillon R. : Paradoxe et continuité chez Winnicott - Les défenses
paradoxales. Bulletin de psychologie, 1981, tome XXXIV, 350.
·
Winnicott D.W. : La capacité d’être seul in De la pédiatrie à la
psychanalyse. 1969, Payot, Paris.
